Chronologie de l’accident
Le jour de l’accident, un mécanicien industriel s’affairait à réparer une roue dentée à la tête d’un monte-billes, à genoux sous le sélecteur de billes. À un certain moment, il a échappé une douille sur le convoyeur à déchets qui était en fonction sous le monte-billes. Un électromécanicien qui l’accompagnait a actionné l’arrêt d’urgence de ce convoyeur afin de lui permettre de récupérer la douille. Cela a eu pour effet d’entraîner la fermeture (l’abaissement) du sélecteur de billes, qui a frappé le mécanicien industriel et l’a écrasé contre la tête du monte-billes. Les services d’urgence ont été appelés sur les lieux, et il a été transporté à un centre hospitalier, où son décès a été constaté.
Causes de l’accident
L’enquête a permis à la CNESST de retenir trois causes pour expliquer l’accident :
- Le mécanicien a été écrasé mortellement entre la tête du monte-billes et le sélecteur de billes après la fermeture inattendue de ce dernier, engendrée par l’actionnement de l’arrêt d’urgence.
- La valve manuelle d’air comprimé alimentant la valve électromécanique qui contrôlait l’ouverture et la fermeture du sélecteur de billes était ouverte et non cadenassée.
- La politique de l’employeur en matière de cadenassage était déficiente.
À la suite de l’accident, la CNESST a ordonné la suspension des travaux de réparation des engrenages à la tête du monte-billes sous le sélecteur de billes. Elle a également procédé à la suspension des travaux de convoyage de billes avec le démêleur et le monte-billes. La CNESST a exigé à l’employeur l’élaboration d’une procédure de contrôle des énergies et la mise en place de protecteurs ou de dispositifs de protection empêchant l’accès aux zones dangereuses. L’employeur s’étant conformé à ces exigences, la CNESST a autorisé la reprise des travaux.
Comment éviter un tel accident
Pour éviter qu’un tel accident ne se reproduise, des solutions existent, notamment :
- s’assurer que les procédures de cadenassage sont élaborées par des personnes compétentes qui ont une connaissance approfondie de la machine, notamment en ce qui concerne les sources et les formes d’énergie en présence, susceptibles d’occasionner des situations dangereuses.
- faire en sorte que les personnes ayant accès à la zone dangereuse de la machine sont formées et informées sur les méthodes de contrôle des énergies applicables.
- vérifier que les procédures de cadenassage sont à jour et affichées sur le lieu de travail.
- s’assurer que les procédures de cadenassage sont appliquées rigoureusement.
En vertu de la Loi sur la santé et la sécurité du travail, l’employeur est tenu de prendre les mesures nécessaires pour protéger la santé et assurer la sécurité et l’intégrité physique et psychique de ses travailleurs. Il a également l’obligation de s’assurer que l’organisation du travail ainsi que les équipements, les méthodes et les techniques pour l’accomplir sont sécuritaires.
Les travailleurs et travailleuses doivent faire équipe avec l’employeur pour repérer les dangers et mettre en place les moyens pour les éliminer ou les contrôler.
Suivis de l’enquête
La CNESST transmettra les conclusions de son enquête aux associations sectorielles paritaires ainsi qu’à l’ensemble des gestionnaires de mutuelle de prévention, ainsi qu’à Prévibois, afin que les membres en soient informés.
De plus, dans l’objectif de sensibiliser les futurs travailleurs, le rapport d’enquête sera acheminé au ministère de l’Éducation, qui en assurera la diffusion dans les établissements offrant les programmes de formation en mécanique industrielle.
Plus d'info: CNESST