Chronologie de l’accident
Le jour de l’accident, le mécanicien d’ascenseurs effectuait l’entretien de l’ascenseur 6 dans une des salles mécaniques du Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine (CHU Sainte-Justine), située au 10e étage. Quelques minutes plus tard, il a quitté la salle mécanique, a emprunté l’escalier et est arrivé au 7e étage devant les ascenseurs 5 et 6. C’est alors qu’il a ouvert la porte palière de l’ascenseur 5 avec une broche de déverrouillage pendant que celui-ci était en fonction. Il s’est ensuite avancé et a chuté de 22 mètres dans la gaine d’ascenseur. Les secours ont été appelés sur les lieux et le travailleur a été transporté dans un autre centre hospitalier où il est décédé des suites de ses blessures le 16 novembre 2022.
Causes de l’accident
L’enquête a permis à la CNESST de retenir deux causes pour expliquer l’accident.
- Le travailleur a accédé à la gaine de l’ascenseur 5 au 7e étage alors que la cabine se trouvait au niveau A (1er sous-sol) et a chuté de 22 mètres.
- La méthode utilisée par le travailleur lors de l’ouverture de la porte palière l’a exposé à un danger de chute.
À la suite de l’accident, la CNESST a interdit l’accès aux toits de cabine du CHU Sainte-Justine, l’ouverture des portes palières à l’aide d’un outil de déverrouillage et la remise en opération de l’ascenseur 5. La CNESST a exigé de l’employeur Ascenseurs Avant-Garde de recevoir la méthode de travail sécuritaire pour l’accès aux toits de cabine. Elle a également exigé du CHU Sainte-Justine que des réparations soient effectuées et que le fonctionnement sécuritaire soit confirmé par une attestation d’ingénieur. Les deux employeurs, Ascenseurs Avant-Garde et le CHU Sainte-Justine, se sont conformés à ces exigences.
Comment éviter un tel accident
Pour prévenir les accidents lors de travaux d’entretien, de maintenance ou de réparation sur les ascenseurs, des solutions existent, notamment :
- appliquer les méthodes prescrites par les guides de bonnes pratiques pour un accès sécuritaire à la gaine d’ascenseurs, notamment lors de l’ouverture de la porte palière;
- informer les mécaniciens d’ascenseurs sur les risques reliés à leur travail, notamment pour les sensibiliser sur le risque de chute;
- donner la formation appropriée aux mécaniciens d’ascenseurs sur les bonnes pratiques à observer lors des interventions sur les ascenseurs et leur assurer une supervision appropriée à cet égard.
Par la loi, l’employeur est tenu de prendre les mesures nécessaires pour protéger la santé et assurer la sécurité et l’intégrité physique de ses travailleurs. Il a également l’obligation de s’assurer que l’organisation du travail ainsi que les équipements, les méthodes et les techniques pour l’accomplir sont sécuritaires.
Les travailleurs doivent faire équipe avec l’employeur pour repérer les dangers et mettre en place les moyens pour les éliminer ou les contrôler.
Suivis de l’enquête
- La CNESST informera l’Association canadienne des entrepreneurs en ascenseurs (ACEA), les associations sectorielles paritaires ainsi que les gestionnaires de mutuelles de prévention des conclusions de cette enquête, afin que leurs membres soient sensibilisés.
- Le rapport d’enquête sera également diffusé dans les établissements de formation offrant le programme d’études Mécanique d’ascenseur afin de sensibiliser les futurs travailleurs.