Chronologie de l’accident
Le jour de l’accident, un technicien expérimenté et un nouveau travailleur effectuaient le démontage d’une extrudeuse défectueuse afin d’en retirer une partie pour l’envoyer en réparation chez son fabricant. Après avoir retiré la majorité des pièces nécessaires, le technicien a demandé au nouveau travailleur d’aller nettoyer des vis dans une autre partie de l’usine. Pendant ce temps, le technicien a poursuivi seul le démontage de la machine. À un moment donné, une lourde pièce est tombée de l’extrudeuse, ce qui a fait tomber le technicien, l’écrasant au sol. Les secours ont été appelés sur les lieux, et le technicien a été transporté à un centre hospitalier. Il est décédé de ses blessures le 15 décembre 2022.
Causes de l’accident
L’enquête a permis à la CNESST de retenir deux causes pour expliquer l’accident :
- Lors de travaux de démontage d’une lourde pièce d’une extrudeuse, celle-ci a basculé de son support, entraînant le travailleur et l’écrasant au sol.
- La méthode de travail utilisée pour démonter la lourde pièce de l’extrudeuse était déficiente puisqu’aucun dispositif ne sécurisait ou ne retenait la pièce contre une chute.
À la suite de l’accident, la CNESST a ordonné la suspension des travaux de maintenance et d’entretien des extrudeuses de l’établissement. De plus, elle a exigé de l’employeur l’élaboration de procédures de travail sécuritaires pour la maintenance et l’entretien des barils et des vis des extrudeuses, qui incluent notamment le contrôle des risques de chute des pièces lourdes, ainsi qu’exigé la formation des travailleurs sur ces procédures.
L’employeur s’est conformé à ces exigences et la reprise des travaux a été autorisée.
Comment éviter un tel accident
Pour prévenir les accidents lors de tâches de démontage d’une machine, des solutions existent, notamment :
- s’assurer que les méthodes de contrôle des énergies sont élaborées par des personnes compétentes qui ont une connaissance approfondie de la machine, notamment en ce qui concerne les sources et les formes d’énergie, dont l’énergie gravitationnelle, susceptibles d’occasionner des situations dangereuses;
- former et informer les travailleurs et travailleuses sur les procédures relatives au contrôle des énergies applicable aux machines;
- respecter les consignes de sécurité inscrites dans le manuel d’instruction du manufacturier;
- vérifier que les procédures de contrôle des énergies sont appliquées rigoureusement.
Par la loi, l’employeur est tenu de prendre les mesures nécessaires pour protéger la santé et assurer la sécurité et l’intégrité physique de ses travailleurs. Il a également l’obligation de s’assurer que l’organisation du travail ainsi que les équipements, les méthodes et les techniques pour l’accomplir sont sécuritaires.
Les travailleurs et travailleuses doivent faire équipe avec l’employeur pour repérer les dangers et mettre en place les moyens pour les éliminer ou les contrôler.
Suivis de l’enquête
À titre préventif, la CNESST transmettra le rapport d’enquête aux associations sectorielles paritaires ainsi qu’aux gestionnaires de mutuelles de prévention, afin qu’ils sensibilisent leurs membres, notamment à l’importance d’appliquer avec rigueur les procédures de cadenassage et autres méthodes de contrôle des énergies.
De plus, pour sensibiliser les futurs travailleurs dans le domaine de la mécanique industrielle, le rapport d’enquête sera acheminé au ministère de l’Éducation, qui en assurera la diffusion dans les établissements de formation offrant le programme d’études de mécanicien industriel ou mécanicienne industrielle.
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